2 de marzo de 2011

Influencia de la atención al parto y al nacimiento sobre la lactancia, con especial atención a las cesáreas

"La creciente medicalización de la atención al parto y al nacimiento
interfieren negativamente sobre el establecimiento de los comportamientos
de amamantamiento temprano, y esto ocurre especialmente con la cesárea. "

La revista Evidencias en Pediatría, en su Vol. 7, núm. 1, del mes de marzo de 2011, publica este artículo:


Autores: Aguayo Maldonado J (1), Romero Escós D (2), Hernández Aguilar MT (3)

1Jefe de Sección de Neonatología. Vocal Comité de lactancia materna de la AEP. Hospital Infantil Virgen del Rocío. Sevilla (España).
2Adjunto de Pediatría. Neonatóloga. Vocal Comité de lactancia materna de la AEP. Hospital General. Segovia (España).
3Pediatra Atención Primaria. Departamento 10. Coordinadora del Comité de Lactancia Materna de la AEP. Comunidad Valenciana (España).

Correspondencia: Josefa Aguayo Maldonado. Correo electrónico: pepaaguayo@gmail.com

Palabras clave: parto obstétrico; parto; lactancia materna; cesárea



Profundamente convencidas de la importancia de la lactancia materna para el bienestar y la salud psicofísica materno-infantil, nos congratula que en este número de Evidencias en Pediatría se realice una evaluación crítica1 del artículo recientemente publicado por Zanardo et al.2 sobre la influencia del nacimiento por cesárea en la instauración y duración de la lactancia materna.

En el reciente informe del Sistema Nacional de Salud de 2010, editado por el Ministerio de Sanidad y Política Social (MSPS)3, las tasas de cesáreas de los años 2005, 2006 y 2007 son superiores al 25% (25,4, 26 y 25,2%, respectivamente) lo que supone que, en España, una de cada cuatro mujeres finaliza su embarazo por cesárea. Son cifras similares a los de otros países de nuestro entorno pero, en cualquier caso, superiores al 15% recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Algunos autores hablan de una auténtica epidemia de cesáreas en los países desarrollados, que, como se señala en el documento de Estándares y Recomendaciones sobre la Maternidad Hospitalaria4, se debe en muchos casos a una medicina defensiva o la programación de los partos. Y todo ello a pesar de que las cesáreas son intervenciones de cirugía mayor con una morbi-mortalidad materno-infantil muy superior a la de un parto normal.

En el año 2007, el Ministerio de Sanidad y Consumo, en consonancia con las recomendaciones de la OMS, tras una exhaustiva revisión de la evidencia y del trabajo de consenso de expertos, instituciones, sociedades científicas y asociaciones ciudadanas publica la “Estrategia de atención al parto normal en el Sistema Nacional de Salud”5 (EAPN). Con ella, se pretende impulsar un profundo cambio en el modelo de atención al parto, basado en la evidencia científica, atento a las necesidades de la parturienta y del ser humano recién nacido (RN), respetuoso con la fisiología del parto y del nacimiento, defensor del menor intervencionismo posible y de la personalización de la atención, así como del principio de autonomía de las mujeres.

El medio en el que un bebé vive antes, durante e inmediatamente después del nacimiento puede afectar a la lactancia a través de diversos mecanismos. Los reflejos neonatales y de succión pueden verse afectados por la medicación que la madre reciba durante el parto, la instrumentación puede afectar la mecánica del amamantamiento, y la separación, la suplementación y las prácticas agresivas (succión, lavado, administración de medicación) pueden influir sobre el establecimiento de la lactancia. Por todo ello, la creciente medicalización de la atención al parto y al nacimiento interfieren negativamente sobre el establecimiento de los comportamientos de amamantamiento temprano, y esto ocurre especialmente con la cesárea. El contacto físico madre-bebé y el amamantamiento frecuente son reemplazados en la mayoría de estos nacimientos por contacto mínimo, separación temprana, suplementación evitable, medicación, dolor y desinformación. Todo ello lleva con demasiada frecuencia a la alteración o retraso del establecimiento del vínculo maternofilial, a la alimentación con sucedáneos y, en muchos casos, al fracaso o al no inicio de la lactancia materna.

Llama la atención que en el estudio de Zanardo et al.2 parece que todos los RN fueron inicialmente separados de sus madres: “Tras el parto, el RN fue traído al 'nido', mientras la madre fue transferida a la Unidad Postparto, donde recibió información e instrucción práctica sobre cómo amamantar, el propósito del rooming-in y las ventajas del amamantamiento”. Es muy probable que por ello la media de inicio de amamantamiento fuera de tres horas en los partos vaginales. A pesar de los defectos metodológicos del estudio, acertadamente destacados por Cuestas1, el estudio de Zanardo et al.2 demuestra que el parto por cesárea, sea electiva o urgente, dificulta el amamantamiento al retrasar el inicio del mismo de forma significativa y dificultar la primera toma en el postparto inmediato (71,5 vs. 3,5%; p < 0,001) y esto influye en la duración posterior de la lactancia.

Diversos estudios demuestran que el RN humano está preparado, como el resto de los mamíferos, para encontrar el pecho en los primeros minutos tras el nacimiento. Y todo el proceso de parto, con la descarga hormonal en madre e hijo, les prepara para este encuentro. Pero cuando el parto sucede por cesárea, con demasiada frecuencia, a las dificultades derivadas de la propia intervención quirúrgica, la mayoría de las mujeres deben sumar dificultades derivadas de la aplicación de rutinas inadecuadas en la Maternidad, antes durante y tras el parto, que a menudo motivan que la lactancia termine antes de lo que la madre deseaba. Ya hace años, Pérez Escamilla6, en Méjico, identificó la cesárea como un factor de riesgo para el no inicio de la lactancia materna y para amamantamientos cortos (menos de un mes). Este autor sugería que la separación prolongada entre madre e hijo, y la falta de asesoramiento y apoyo competentes podrían explicar esta observación. Además, apreciaba que durante los primeros días del puerperio estas madres tienen dificultades para el inicio y el mantenimiento de la lactancia, con volúmenes de leche insuficientes, así como retraso en la subida de la leche. Todo ello, sumado a la ausencia de consejo por parte del personal de salud, determina, con demasiada frecuencia, que se oferten suplementos de sucedáneos de leche materna, como también sucede en el estudio de Zanardo et al.2, en el que los grupos de RN por cesárea recibieron en mayor proporción lactancia mixta o fórmula y en los que se observó un riesgo significativamente mayor de no ser amamantados a los siete días, y a los tres y a los seis meses postparto. El retraso en la subida de la leche observado por diversos autores tras una cesárea, se ve agravado, generalmente, por la separación al nacimiento sin permitir el contacto piel con piel ininterrumpido, el retraso en la primera toma y, a menudo, la suplementación con suero glucosado o sucedáneos, cuando no prácticas agresivas de reanimación neonatal, que interfieren en la puesta en marcha de la conducta instintiva de amamantamiento con la que nace todo RN sano fruto de un parto normal sin interferencias. Tras un parto no medicalizado, el RN nace alerta y su comportamiento instintivo se desencadena una vez puesto en contacto piel con piel con su madre. El imprinting con la madre y con el pecho materno que se produce durante este contacto ininterrumpido en las primeras horas tras el nacimiento no debe resultar interferido si no es estrictamente necesario para preservar la salud materna o neonatal. Estudios recientes demuestran que este simple hecho disminuye el tiempo de llanto, mejora la interacción maternoinfantil, mejora la incidencia y duración de la lactancia materna y disminuye la morbimortalidad infantil8.

Después de una cesárea, las madres necesitan un apoyo especial e individualizado y un seguimiento estrecho en el inicio de la lactancia. Solo encontrar una buena postura para amamantar tras la cesárea, puede parecer una barrera insalvable. Sin embargo, recientes estudios de Colson9 describen como la mejor postura para favorecer el amamantamiento del RN, la llamada de “amamantamiento biológico" (biological nurturing), cómoda para la madre tras el parto vaginal y también tras la cesárea (semireclinada boca arriba) y que, además de favorecer el desarrollo de la conducta instintiva de amamantamiento, permite mejorar el descanso materno y el enganche del RN.

Nos parece interesante resaltar que, en el estudio de Zanardo et al.2, las cesáreas electivas fueron realizadas a una edad gestacional significativamente inferior en comparación con los partos vaginales y las cesáreas urgentes. Sin embargo, la evidencia demuestra una mayor morbilidad neonatal en los neonatos que nacen entre las semanas 37 y 38, quienes presentan un aumento significativo de riesgo de problemas respiratorios así como mayores problemas para el establecimiento de la lactancia materna, y un aumento de riesgo de fracaso de la misma así como de deshidrataciones e ictericias graves, en comparación con el grupo de RN de edad gestacional en el rango de las 38-40 semanas. Este hecho debe ser recordado por el obstetra y conocido por la mujer que va a ser sometida a cesárea electiva. No existe justificación científica alguna para realizar una cesárea electiva, salvo en casos de riesgo para el RN, antes de las 38 semanas de edad gestacional10.

Aunque las circunstancias y el medio en el que tiene lugar un nacimiento pueden variar considerablemente, el proceso del amamantamiento y las necesidades del RN permanecen constantes. Incluso después de haber dejado de latir el cordón umbilical, madre y RN mantienen un vínculo fisiológico que les une. La descarga hormonal mutua cuando se tocan, la exploración de sus caras y la necesidad de estar el uno con el otro deben ser preservadas con el máximo respeto en el entorno del nacimiento. Minimizar las intervenciones durante el nacimiento y asegurar una atención que promueva el mejor establecimiento del vínculo afectivo madre-hijo facilitando y animando al contacto íntimo entre ambos, promoviendo el amamantamiento temprano y frecuente y ofreciendo apoyo adecuado y consistente, marcarán el camino hacia una lactancia y una crianza felices en las mejores condiciones.

Las tasas de cesáreas deben disminuir, adecuándose las prácticas recomendadas por las autoridades nacionales e internacionales, pero, además, las prácticas de atención deben apoyar el establecimiento del contacto piel con piel y el amamantamiento precoz, también en las madres con parto por cesárea, siempre que su estado lo permita. Los profesionales responsables de prestar esta atención pueden encontrar en los documentos antes mencionados, en la IHAN11, en el Comité de Lactancia Materna de la AEP12 y endiferentes guías de práctica clínica13 ayuda práctica para promover y apoyar la lactancia materna en aquellas mujeres sometidas a una intervención de cesárea, donde el refuerzo debe de ser aún mayor. Las mujeres que paren por cesárea y han decidido amamantar han de ser respetadas y reforzadas con mayor apoyo profesional ya que si, como se concluye de este estudio, el inicio de la lactancia se retrasa en los bebés nacidos por cesáreas, debemos ser capaces de minimizar las circunstancias adversas y ofrecer el máximo apoyo con nuestras mejores habilidades de comunicación y consejería en estas mujeres más necesitadas.

Como se reconoce en los documentos de Innocenti de 2009, las prácticas amigables de la madre para la atención del parto y el nacimiento son importantes, de propio derecho, para el bienestar físico y psicológico de las mismas madres, y se ha demostrado que mejoran el comienzo de la vida de sus hijos, incluyendo la lactancia.

Bibliografía


1.Cuestas Montañés E, Aparicio Sánchez JL. Los niños nacidos por cesárea toman menos lactancia materna. Evid Pediatr. 2011;7:15.
2.Zanardo V, Svegliado G, Cavallin F, Giustardi A, Cosmi E, Litta P et al. Elective cesarean celivery: does it have a negative effect on breastfeeding? Birth. 2010;37:275-9.
3.Sistema Nacional de Salud de España 2010 [monografia en Internet]. Madrid. Ministerio de Sanidad y Política Social, Instituto de Información Sanitaria [en línea] [fecha de consulta: 12-II-2011]. Disponible en: http://www.msps.es/organizacion/sns/docs/sns2010/Anexo_01.pdf
4.Ministerio de Sanidad y Política Social. Maternidad Hospitalaria Estándares y Recomendaciones. Serie Informes, Estudios e Investigación 2009.[en línea][fecha de consulta: 12-II-2011]. Disponible en: http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/AHP.pdf
5.Estrategia de atención al parto normal en el Sistema Nacional de Salud. MSC 2008. [en línea][fecha de consulta: 12-II-2011]. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/estrategiaPartoEnero2008.pdf
6.Pérez-Escamilla R, Maulen-Radovan I, Dewey KG. The association between cesarean delivery and breast-feeding outcomes among Mexican women. Am J Public Health. 1996;86:832-6.
7.Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD003519. DOI: 10.1002/14651858.CD003519.pub2
8.Edmond KM, Zandoh C, Quigley MA, Amengo-Efego S, Owusu-AgyeiS, Kirkwood OR. Delayed breastfeeding initiation increases risk of neonatal mortality. Pediatrics. 2006;117:e380-6.
9.Colson SD, Meek JH, Hawdon JM. Optimal positions for the release of primitive neonatal reflexes stimulating breastfeeding. Early Hum Dev. 2008;84:441-9.
10.De Luca R, Boulvain M, Irion O, Berner M, Pfister RE. Incidence of early neonatal mortality and morbidity after late-preterm and term cesarean delivery. Pediatrics. 2009;123;e1064-71.
11.IHAN (Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la Lactancia) [en línea][fecha de consulta: 12-II-2011]. Disponible en: http://www.ihan.es
12.Comité de Lactancia Materna de la AEP. Disponible en: http://www.aeped.es/comite-lactancia-materna
13.Hernández Aguilar MT. Guía de práctica clínica basada en la evidencia. Manejo de la lactancia materna desde el embarazo hasta el segundo año de vida. Pediatría Atención Primaria Área 09-H. Dr. Peset. Valencia. 2004. [en línea][fecha de consulta: 12-II-2011]. Disponible en: http://www.ihan.es/publicaciones/libros_manuales/guia_ap.pdf

9 comentarios:

  1. Hola Ileana!
    GRACIAS por compartir este artículo! Es tan importante difundir evidencias sobre los efectos a largo plazo del tipo de atención del parto!es este tipo de información lo que empodera a las mujeres y madres!
    Me encantaría repostear este artículo tuyo en mi (nuevo)blog. Qué te parece?
    Un abrazo!
    Paola

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  2. Hola,
    mi bebita nació por cesárea y he podido amamantarla normalmente desde el mismo momento en que me llevaron a la habitación donde ella ya me estaba esperando desde hacia 3 horas.
    Algo que no he llevado bien fué el tiempo que estube en reanimación, sin ella, y sin noticias...

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  3. Un articulo de lo mas interesante... me siento especialmente sensibilizada, porque mi parto terminó en una cesarea de urgencia, que habria sido totalmente innecesaria de no haber habido tanta intervencion; mi bebita venia de cabeza, pero boca arriba, y se empeñaron en darle la vuelta, pero era muy grande y terminó de lado y despues de 9 horas intentando sacarla, terminé en quirofano... una pena.
    Despues de sacarmela se la dieron a su padre y a mi me dejaron 3 horas sola en una sala de reanimación, hasta que no se me pasó el efecto de la anestesia epidural no me subieron a la habitación con mi niña y mi marido. Realmente hasta que no me la pude poner al pecho, no empecé a sentir realmente a mi hija.
    Un abrazo!

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  4. @Doulaenquito: Tienes mucha razón. Claro que puedes repostearlo. No hace falta que hagas referencia a mí, puedes tomarlo directamente de la página de Evidencias en Pediatría, el enlace aparece arriba.
    @Anónima: bienvenida al blog. Es posible hacer también cesáreas respetadas, y es posible también evitar o minimizar la separación, incluso tras una cesárea.
    Yo tuve parto normal, y también me separaron un ratito de ella, no mucho, pero sí algo. Es increíble la angustia y el desasosiego que se siente durante ese rato, si eso sentimos nosotras, imaginaros ellos, cuyo único mundo es la madre.
    @Mami Milka: qué pena cuando la cesárea es producto de tanta intervención innecesaria... me alegra que con el pecho hayas podido retomar y construir el vínculo.
    Gracias a todas, esta información es muy importante, no hay que parar de difundirla.
    Un abrazo!!!

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  5. Ileana, se lo paso a una amiga futura mami, lo malo de este país es lo leeeento que cala todo eso en hospitales y demás, ella en casa no se "atreve".

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  6. Gracias por compartir este artículo. Pero me parece también importante contar que yo tuve un parto por cesárea, que no me separaron de mi hija más que unos minutos tras su nacimiento (lo que se tarda en hacerles el test, mientras a mí me cosían), que subimos juntas a la habitación, que yo estaba algo mareada y con escalofríos por culpa de la epidural, pero aún así la tuve todo el tiempo junto a mí en la cuna, o cogiéndola en brazos su padre, que le dieron una vez un traguito de suero, y en cuanto me recuperé unas horas más tarde la puse al pecho e iniciamos una lactancia feliz y exitosa que aún dura 15 meses después.
    En fin, que una cesárea no es un parto natural pero no tiene por qué equivaler a fracaso en la lactancia.
    Un saludo a tod@s

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  7. Parece que describes mi experiencia, estuve 4 días con contracciones, sin comer, sin dormir y cuando al final me puse de parto (con oxitocina) a los 7 cm vieron que al nene se le paraba el pulso cada vez que me venía una contracción y al final cesárea, con la consiguiente dieta postoperatorio, total que me quedé echa un asco, mal comida, mal dormida, dolorida y con mal estado de ánimo, total lactancia hasta el mes, yo pedí que me lo sacaran antes pero no me lo querían provocar porque no estaba salida de cuentas.

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  8. Estando de acuerdo en todo con el artículo que posteas, quiero lanzar un mensaje de esperanza para todas las madres que al final acaben teniendo una cesárea. Mi hijo nació por cesárea, no sé si justificada o no. Había un poco de meconio, mi parto era muuuuy lento (llevaba tres horas en el hospital parada en cinco centímetros pero venía de más de 24 horas de contracciones en casa) y me pusieron oxitocina y, de repente, pasó como a Marta, que se le paró el corazón en una contracción y decidieron que había que hacer cesárea. No sé si sería por la oxitocina y ahí fue donde empezó todo pero, aunque conseguí que esperaran dos horas para ponérmela, fue imposible retrasarlo más. Yo pedí que le dieran el bebé al papá pero no era política del hospital pero al menos conseguí que me lo trajeran a la sala de recuperación aunque sólo unos minutos, no me dejaron ponérmelo al pecho. A la hora y media me dejaron subir a mi habitación y pasamos por el nido a recogerlo. En el hospital donde parí ya es protocolo no darles nada mientras la madre está en recuperación, ni suero, ni nada. Y en cuanto llegamos a la habitación se me enganchó al pecho y empezó una lactancia feliz que ya dura un año. La leche me subió a los cuatro días pero antes tuve calostro en abundancia. Es verdad que al principio es duro, si tienes un bebé muy tragón, como el mío, que estaba siempre enganchado y además te tienes que recuperar de una cesárea pero, aunque en un parto normal se tiene más fácil, si la mami está bien informada y tiene confianza, la cesárea no tiene por qué interferir en la lactancia. Mi sobrina también nació por cesárea y lleva 18 meses de lactancia feliz y la hija de mi mejor amiga también y acaba de cumplir seis meses de teta.

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  9. La piel postparto suele enfrentar cambios. Las varices son comunes, pero con cuidados y tratamientos específicos, como cremas hidratantes y ejercicios, se puede mejorar la apariencia y recuperar la confianza.

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