31 de julio de 2012

Lás náuseas en el embarazo

En mi último artículo para El club de la madres felices, he intentado hacer un resumen sobre las posibles causas de las náuseas en el embarazo... que a mí no me abandonan :-(

Podéis leer el post completo aquí:



30 de julio de 2012

"Soy mujer, he llegado a la cima, y no me gusta lo que he visto"

«¿No sería mejor que cambiáramos esa cultura laboral, pensada por y para hombres, de tal manera que hubiera más flexibilidad y, sobre todo, más visibilidad del hecho de que todos tenemos más dimensiones que la estrictamente laboral?» Anne Marie Slaughter

«Todos sabemos por experiencia hasta qué punto nuestros mundos laborales está lleno de hombres exitosos profesionalmente pero fracasados en lo personal y en lo familiar, hombres que no quieren irse a casa, hombres unidimensionales, entrenados para el trabajo, adictos a él y que han renunciado a su vida familiar.» José Ignacio Torreblanca

Me ha parecido excelente, no sólo las declaraciones de la norteamericana  Anne Marie Slaughter, sino también los comentarios que al respecto hace José Ignacio Torreblanca en este artículo, publicado hoy en los blogs de El País. 

Yo diría que es el debate socialmente más importante ahora mismo, y así lo demuestra la repercusión internacional que han tenido las declaraciones de Slaughter.

Diciendo más o menos lo mismo que yo he dicho en este blog :-), Slaughter, que llegó a ser la jefa de la oficina de planificación de la Política Exterior de Estados Unidos, a raíz de estas declaraciones se ha vuelto mundialmente famosa: "Lo que no esperaba era la velocidad y la magnitud de las reacciones – casi un millón de lectores en una semana, además de respuestas escritas y debates en televisión, radio y blogs en cantidades tan grandes que superan mi capacidad para seguirlas – ni tampoco el alcance global de dichas reacciones. He sido entrevistada por periodistas en Gran Bretaña, Alemania, Noruega, India, Australia, Japón, los Países Bajos y Brasil, y se han publicado artículos sobre mi artículo en Francia, Irlanda, Italia, Bolivia, Jamaica, Vietnam, Israel, Líbano, Canadá, y en muchos otros países más", contó en este otro artículo. 

No os lo perdáis, ni tampoco los enlaces:

Soy mujer, he llegado a la cima y no me gusta lo que he visto

Por:  30 de julio de 2012
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Café Steiner cierra durante agosto. Todos tenemos libros atrasados que estamos deseando leer, horizontes que explorar y neuronas que descomprimir. Es tiempo de alimentarse de nuevas ideas, lecturas, puntos de vista distintos. También, ¿por qué no?, de tomarle algo de distancia a esta crisis, aunque sea para poder comprobar si desde lejos es igual de fea que desde cerca.
 Pero no quería despedirme hasta septiembre sin aprovechar para dejarles con un debate que me tiene fascinado. Es un debate sobre el ascenso de las mujeres a los puestos de máxima responsabilidad, en el gobierno y en las empresas, y los costes que ellos conlleva, los obstáculos con los que se encuentran y, especialmente, con la mirada tan interesante que aportan sobre la conciliación entre la vida personal y la vida profesional, un tema en el que han sido pioneras las mujeres, pero que cada vez nos preocupa, e incluso agobia, a cada vez más hombres.
El debate lo inició Anne Marie Slaughter con este artículo en “The Atlantic Monthly”. Se titula “Why Women Still Can´t Have it All”, es decir, “¿Por qué las mujeres no pueden todavía tenerlo todo?”. La relevancia del artículo (verán que tiene 192.000 recomendacines en Facebook y miles de menciones en Twitter) es que Anne Marie Slaughter es una de las mujeres más admiradas en el mundo de la política exterior estadounidense. No es que sea académicamente brillante y haya completado una carrera universitaria extraordinaria, es que además es una fantástica comunicadora (con fantásticos artículos  en la A-List del Financial Times), una activista política comprometida y una persona encantadora (esto lo digo con conocimiento de causa, porque tuve la suerte de sentarme al lado suyo en una cena celebrada en Berlín hace un par de meses).
El caso es que Anne Marie accedió en enero del 2010 al puesto seguramente más deseado por cualquier académico/a especialista en relaciones internacionales: responsable de la unidad de análisis y planificación del Departamento de Estado de Estados Unidos (Head of the Policy Planning Staff). Ese puesto, con Obama de presidente y Hillary Clinton de Secretaria de Estado es, como ella misma reconocía, el puesto de su vida, el lugar para la realización personal y profesional, una oportunidad increíble para dejar de estudiar la política exterior y ponerse directamente a cocinarla.
 Dos años después, sin embargo, Anne Marie confiesa que no era feliz, que el precio personal de vivir en Washington durante la semana, viajar continuamente y solo ocasionalmente poder volver a Princeton con su familia le resultaba muy elevado. A pesar de tener todas las facilidades económicas y todo el apoyo familiar en un marido que respaldó su decisión y asumió sin dudarlo la tarea de estar en el día a día con sus hijos, Anne Marie se confiesa pensando todo el rato en que sus hijos, en plena adolescencia, la necesitan y que ella, incluso aunque ellos no la necesitaran a ella, también les necesita. Dos años después, Slaugther confiesa que decidió tirar la toalla y volverse a casa.
 “¿Por qué los hombres no tienen estas preocupaciones?”, se pregunta Slaughter, lo que le permite abrir una reflexión sobre hasta qué punto los hombres han conformado una cultura profesional en la que la vida familiar es una debilidad, algo que debe dejarse a un lado y, especialmente si quieres ocupar altos puestos de responsabilidad sacrificar. Y la facilidad con la que lo hacen es algo desquiciante, añade, hasta el punto de que cuando en Washington alguien es cesado por discrepancias o errores políticos, todo el mundo acepta como natural que se diga que se va a casa “para pasar más tiempo con su familia” cuando todo el mundo sabe que es un eufemismo o directamente una mentira.
Las mujeres, concluye Slaughter, nos hemos mentido a nosotras mismas, y seguimos haciéndolo cuando creemos que podemos ser exitosas como los hombres, ocupar altos puestos de responsabilidad, y encima mantener una vida familiar y personal plena, incluyendo cuidar a nuestros hijos. No se trata sólo de cuidar de ellos, sino de pasar tiempo con ellos, tener la oportunidad de ayudarles a formarse como personas etc. Por eso, concluye Slaughter, comportarnos como “super-women” no es la solución: claro que podemos tener éxito y hacerlo tan bien como ellos, pero ¿de verdad queremos pagar el mismo precio?, se pregunta. ¿No sería mejor, sugiere, que cambiáramos esa cultura laboral, pensada por y para hombres, de tal manera que hubiera más flexibilidad y, sobre todo, más visibilidad del hecho de que todos tenemos más dimensiones que la estrictamente laboral?
No puedo estar más de acuerdo con las reflexiones de Slaughter. Todos sabemos por experiencia hasta qué punto nuestros mundos laborales está lleno de hombres exitosos profesionalmente pero fracasados en lo personal y en lo familiar, hombres que no quieren irse a casa, hombres unidimensionales, entrenados para el trabajo, adictos a él y que han renunciado a su vida familiar. Luego se jubilan o les dan un premio, y agradecen a su familia “el apoyo” pero todos sabemos que en muchos de esos casos nunca hubo un apoyo, sólo una resignación por una ausencia que prolongó por décadas sin ningún cuestionamiento. Slaughter es honesta, seamos los hombres también honestos y reconozcamos que somos el problema y, por tanto, la solución. Es mejor que las imitemos a ellas que que ellas nos imiten a nosotros.
 Vínculos para seguir debatiendo:
-       Slaughter en castellano: ¿Qué es lo que detiene a las mujeres?
-       Lisa Belkin en Huffington Post se hace eco del artículo de Slaughter
-       La ficción del feminismo. Por Victoria Bekiempis en The Guardian
-       Keli Goff sobre “¿Por qué las mujeres no deberían quererlo todo?

16 de julio de 2012

¿Qué tiene que ver el parto con la lactancia?

«El éxito en el inicio de la lactancia depende en la mayoría de los casos 
de la experiencia y el tipo de parto. »


Artículo tomado de la página www.inne-cesarea.org, excelente campaña lanzada por la Red Madre-Bebé de Puerto Rico, formada por varias organizaciones y plataformas profesionales. 


Autores: Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM; José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG

Recientemente nos ha llegado información de que varios colegas obstetras afirman que la lactancia no tiene nada que ver con el parto y que no es prudente asesorar a las mujeres sobre las prácticas obstétricas durante las orientaciones de lactancia. Estas declaraciones nos han sorprendido enormemente, ya que estos profesionales de la salud, por su preparación académica y formación, deberían saber que el éxito en el inicio de la lactancia depende en la mayoría de los casos de la experiencia y el tipo de parto. 

De hecho, el ciclo reproductivo de la mujer comienza con el embarazo y culmina con el destete, no acaba con el 3er estadio del parto que es la expulsión de la placenta. Por lo tanto el ciclo completo es embarazo, parto, lactancia y destete. El proceso de vínculo empieza, según algunos, desde el embarazo, y/o con el primer contacto de los padres con el infante y continúa mientras los padres y el infante interactúen para formar una relación única y duradera. El amamantamiento fomenta el desarrollo de ese vínculo.

La Academia Americana de Pediatría recomienda que el primer contacto entre la madre y su bebé ocurra lo más pronto posible después del parto y preferiblemente dentro de la primera hora.1 Este primer contacto puede durar hasta 120 minutos y algunos bebés pueden inicialmente solo lamer el pecho. Además, la madre se beneficia de ese primer contacto ya que se estimula la liberación de oxitocina, lo que induce las contracciones uterinas, ayuda a expulsar la placenta y previene el sangrado excesivo. La oxitocina se conoce como la hormona del amor y, junto con la prolactina, el estrógeno y la progesterona, se asocia con estimulación de los sentimientos maternales. La oxitocina causa que la madre se sienta más relajada, sedada y calmada. Se ha asociado el uso de epidurales, opiáceos y morfina  con una disminución en la liberación de oxitocina. El contacto temprano con la madre ayuda al bebé a adaptarse a su nuevo ambiente, el cual no es estéril, colonizando su piel, su tracto gastrointestinal y su tracto respiratorio con los microorganismos de la madre y la inmunidad que ésta le proporciona a través de su leche.

En la medida en que la tecnología hizo su explosión en la década del 1970, el manejo del parto se medicalizó cada vez más, la madre comenzó a recibir cada vez más intervenciones tecnológicas, y comenzó a hablarse de la cesárea como una ruta del nacimiento que era superior, moderna, y prometía, en aquella época, acabar con los problemas perinatales, la perlesía cerebral, la retardación mental, la distocia de hombros etc. En fin, la madre tenía que entregar su capacidad de manejar su parto, probada a través de varios milenios, a esta maravillosa nueva tecnología que prácticamente garantizaba resultados excelentes.

Poco ha importado que las promesas de las nuevas tecnologías se hayan estrellado contra las frías estadísticas. La perlesía cerebral no ha disminuido, nuestra tasa de bajo peso al nacer se resiste a bajar y hasta muestra tendencia a subir, nuestra mortalidad infantil no ha mejorado significativamente en los últimos años y el monitor electrónico ha probado no ser mejor que la auscultación periódica del latido cardiaco fetal mediante estetoscopio. En el proceso nuestras madres se han convertido en pacientes quirúrgicas, nuestra tasa de cesáreas ha subido de 7% a más de 48%,2 la más alta del mundo, el “parto programado” a través de inducciones electivas sin indicación válida es la orden del día, y los obstetras se desempeñan en un ambiente litiginoso que les lleva a menudo a practicar una obstetricia apartada de las normas de excelencia y de la evidencia científica, en un paradójico esfuerzo por protegerse de una reclamación médico-legal.

En el campo de la promoción de la lactancia y el amamantamiento, debemos evaluar las prácticas obstétricas comúnmente realizadas, pues muchas tienen un efecto negativo sobre el inicio y mantenimiento de la lactancia. En la medida en que el uso indiscriminado de la tecnología y las intervenciones médicas de rutina se han adueñado del proceso del parto, se hace necesario que nos enfrasquemos en una revisión crítica de esos procedimientos, eliminemos lo innecesario o dañino, fijemos parámetros correctos para el uso de esa tecnología, y los mecanismos para hacerlos cumplir, y le devolvamos a la madre, a su bebé, y a su familia el rol protagónico que les corresponde en el proceso reproductivo. Miremos críticamente ahora algunos de esos procesos.

Vea el nuevo corto educativo de inne-CESAREA.org:

“El parto y la lactancia no pueden separarse”

La inducción del parto – La inducción “electiva” se ha propagado por todo el planeta. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta tasas tan altas como de 80% en Grecia. En Puerto Rico se reporta una tasa de por los menos 60%. Sabemos anecdóticamente que las inducciones son la orden del día en muchos de nuestros hospitales. La inducción del parto puede afectar negativamente la lactancia por varias razones. Se ha demostrado un aumento en el riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal luego del parto inducido.3 Esta condición constituye, a menudo incorrectamente, una razón para quitarle el pecho a un bebé por parte de muchos pediatras en nuestro medio. La inducción a menudo provoca contracciones uterinas de tal intensidad que provocan la administración de analgesia narcótica, con su subsiguiente efecto sedante en el neonato. Ello puede impedir el enlace y amamantamiento efectivo en la primera hora posparto. La inducción aumenta el riesgo de una cesárea, sobre todo en nulíparas y en madres con cuellos no inducibles. La necesidad de utilizar el monitor electrónico en estas madres las condena a la inmovilidad, prolonga la duración del parto y aumenta también el riesgo de una cesárea. Por éstas, y otras, razones, la conferencia de Fortaleza, Brasil, auspiciada por la Organización Mundial de la Salud, recomendó que las tasas de inducción del parto no debieran superar el 10% en ningún país del mundo.4-6

La posición materna para el parto – Hasta hace 200 años las posiciones preferidas para el parto eran verticales, y eso es todavía así en las culturas tradicionales. La incorporación de la posición supina nunca se basó en evidencia científica. Fue más bien la consecuencia histórica del conflicto entre las parteras europeas y los obstetras/cirujanos que emergían como una nueva especialidad quirúrgica y que preferían la posición de litotomía para sus procedimientos quirúrgicos.7 Los efectos negativos de la posición supina para el parto se han conocido por muchos años. Puede producir hipotensión supina e insuficiencia placentaria con sus efectos negativos para el bebé. La libertad de escoger la posición para el trabajo de parto tiene de por sí un efecto analgésico, reduciendo así la necesidad de analgesia mediante narcóticos. Otros estudios han demostrado que la posición vertical mejora la eficiencia de las contracciones, acorta la duración del parto, y mejora la condición del neonato.4 La posición supina afecta la lactancia porque aumenta el uso de analgesia farmacológica, prolonga la duración del parto, aumenta el cansancio materno, y aumenta el riesgo de alteraciones del latido cardiaco fetal que lleven a una cesárea o a un parto vaginal operatorio.

El uso de analgesia/anestesia farmacológica – El uso de narcóticos inhibe la capacidad del bebé para reconocer el pecho materno y enlazarse al mismo.El uso de anestesia regional, por otro lado, produce un riesgo mayor de fiebre materna, mayor incidencia de puntuación baja de Apgar (<7), mayor incidencia de hipotonía neonatal, y mayor probabilidad de requerir oxígeno-terapia y esfuerzos de resucitación.9 La ocurrencia de fiebre promueve la separación de la diada madre/bebé, admisión al intensivo neonatal, antibióticos endovenosos etc, etc. Este escenario afecta el enlace madre/bebé y afecta el inicio de la lactancia exitosa.

El uso rutinario del monitor fetal electrónico – Alrededor del 80% de los partos en Puerto Rico se manejan usando el monitor electrónico. Por varios años hemos sabido, sin embargo, que la vigilancia electrónica del bebé no es superior a la vigilancia clínica utilizando la auscultación periódica, según el protocolo del Colegio Norteamericano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y la Academia Norteamericana de Pediatría (AAP).10 Desde el 1989 se publicaron los resultados de 8 estudios aleatorizados que demostraron que el monitor electrónico no reduce la mortalidad perinatal.4,11 Las tasas de perlesía cerebral no se han reducido luego de 30 años de vigilancia electrónica en el parto. Por estas razones, tanto el ACOG como la AAP han recomendado que el monitor electrónico no se use indiscriminadamente, que la auscultación periódica del latido cardiaco fetal se haga cada 30 minutos durante el primer estadío del parto y cada 15 minutos durante el segundo estadío. En embarazos de alto riesgo esto deberá hacerse cada 15 y cada 5 minutos, respectivamente. Con este protocolo se obtienen bebés igualmente saludables que con el monitoreo electrónico.

El uso indiscriminado del monitor electrónico afecta negativamente la lactancia. Aumenta el número de cesáreas y de partos operatorios. Restringe la capacidad de la madre para ambular durante el parto, la ata a la cama en posición supina, lo cual aumenta el dolor y la duración del parto, aumenta la necesidad de analgesia narcótica, y produce al final una madre más cansada y exhausta.

El uso indiscriminado de la episiotomía – La episiotomía es el procedimiento quirúrgico más comúnmente practicado en muchos países. La experiencia mundial es variable, con extremos de 100% en Hungría y de 8% en Holanda. En los Estados Unidos, la realización de la episiotomía se ha reducido en 50% en 20 años, de 64% en 1980 a 32% en 2000. La incidencia real en Puerto Rico se desconoce pues el procedimiento no se codifica en el certificado de nacimiento. En dos estudios en los que hemos participado en años recientes en un hospital público y en un hospital privado en San Juan, hemos encontrado tasas de episiotomía entre 78% y 89%. El propósito alegado de la episiotomía es evitar desgarres o laceraciones del perineo durante el parto y las consecuencias a largo plazo de la relajación pélvica. Este propósito no se ha probado científicamente. Varios estudios, sin embargo, han demostrado que, por el contrario, la episiotomía contribuye al daño que pretende evitar.12-14 En un estudio reciente de Boston, de 1,576 partos, se encontró que el tipo de proveedor, y no las condiciones del parto, constituye el factor principal que determina si se hace o no la episiotomía. Los médicos privados son los que más la realizan (55%), contra el 33% de los médicos en centros académicos y 21% de las parteras.15

Ante la falta de evidencia científica que justifique la utilización rutinaria de la episiotomía, y ante la abundante evidencia al contrario, la OMS ha discutido el tema y ha concluido que el procedimiento no debe usarse rutinariamente. El texto de Obstetricia de Williams recomienda lo mismo.16 La episiotomía aumenta el dolor en el periodo posparto, limita la capacidad de ambulación de la madre, y tiene un efecto negativo en su autoestima y en su sexualidad.12,14 Estos factores pueden afectar la iniciación y duración del amamantamiento.

La separación de la madre y su bebé – La desafortunada práctica de separar la madre de su bebé después del parto aumentó en países como el nuestro como parte del modelo médico del proceso reproductivo, con el desarrollo de las salas de recién nacidos (“nurseries”). Estos se justificaron como una estrategia para controlar las infecciones neonatales, fenómeno provocado precisamente por el abandono de la lactancia y la protección inmunológica que ésta le confiere al bebé. No es por coincidencia que las compañías fabricantes de leches artificiales son pródigas en sus “donaciones” para el establecimiento de “nurseries” en nuestros hospitales. La separación de la madre y su bebé impide la iniciación del amamantamiento durante la primera hora después del parto, según recomendado por la Academia Norteamericana de Pediatría.1 Promueve la administración de glucosa en agua y leche artificial, evita la lactancia en demanda, y favorece el uso de bobos y mamaderas, en contra de las recomendaciones. 17-23

La Cesárea – El parto por cesárea en Puerto Rico constituye un grave problema de salud pública. En el 2005, 48.1% de los nacimientos en nuestro país fueron por cesárea, la tasa más alta de todas las jurisdicciones de los Estados Unidos y probablemente la más alta del mundo. En los Estados Unidos sus autoridades sanitarias han expresado preocupación por su tasa de 31.1%, la más alta en la historia de ese país. Los países europeos mantienen tasas de cesáreas inferiores al 20% y logran índices de salud reproductiva superiores a los de Puerto Rico y a los de los Estados Unidos. La OMS recomienda que los países se fijen metas de partos por cesárea que no sobrepasen el 15%.4

Los efectos negativos de la cesárea sobre la lactancia son múltiples y se han reportado en la literatura científica. 24-27. Las barreras hospitalarias para la lactancia se multiplican para la madre con cesárea, pues ésta se ha convertido en una paciente de cirugía mayor. Su dolor postoperatorio se multiplica y su capacidad para la movilización se ve limitada. Se le administran múltiples medicamentos, sobre todo analgésicos y antibióticos. Aunque la gran mayoría de ellos no precluyen la lactancia, en efecto se convierten en obstáculos debido a la información incorrecta que recibe la madre de su médico y de las enfermeras. La estadía hospitalaria se prolonga y, en los hospitales sin alojamiento en conjunto, prolonga la separación de madre y bebé. Hay mayor frustración materna y más baja autoestima.

Ante esta situación tan negativa para la lactancia y para la madre, quien se ve sometida a toda una variedad de procedimientos e intervenciones no basadas en evidencia científica, han surgido alternativas enmarcadas en esfuerzos para humanizar el parto y devolverle a la mujer el protagonismo que le niega el modelo medicalizado. Una de ellas es la Coalición para Mejorar los Servicios de Maternidad (CIMS, por sus siglas en inglés).28 Fundada en 1996, la CIMS promueve un modelo de bienestar en los cuidados para la maternidad que mejore los resultados del parto y reduzca los costos. Este modelo amigable para la madre, el bebé, y la familia está fundamentado en la evidencia y se enfoca en la prevención y el bienestar como alternativas a los costosos programas de diagnóstico y tratamiento.

La CIMS cree que la práctica de cuidados para la maternidad no debe estar basada en las necesidades del proveedor sino únicamente en las de la madre y de su hijo. Cada proveedor es responsable de la calidad de los cuidados que proporciona y cada hospital es responsable de la revisión y evaluación periódica, basada en evidencia científica, de la efectividad, los riesgos, y las tasas de uso de procedimientos médicos que aplican a madres y bebés. El gobierno y las instituciones de salud pública son responsables de asegurar que todas las madres tengan acceso a servicios de calidad.

Una estrategia paralela que se está adoptando en otros países es la del Plan o Visión de Parto, actualmente avalada por ACOG.29 Mediante ésta, la madre dialoga con su proveedor durante el transcurso de su cuidado prenatal aquellas preferencias que ella tiene en cuanto a la forma y manera que ella quisiera que transcurriera su parto. El momento de la admisión, los acompañantes que ella desea, los procedimientos que no quisiera se le aplicaran (sueros, posición en la cama, ambulación, monitor electrónico, posición para parir, por ejemplo), su posición sobre la episiotomía, la analgesia, la permanencia de su bebé con ella, la lactancia durante la primera hora posparto, la circuncisión, la prohibición al uso de glucosa en agua, bobos etc. se discuten con el médico durante las visitas prenatales. Los acuerdos se vierten en un documento firmado por las partes y el mismo se incorpora al expediente de la madre. Una copia del mismo se hace llegar al hospital al momento de la preadmisión. Mediante este proceso de diálogo y comunicación efectiva, se logra el proceso de consentimiento informado, se protege al médico y se logra devolverle a la madre el rol protagónico que le pertenece. La humanización del parto es un fenómeno vivo en la comunidad internacional.

Por último, en la revisión del la Iniciativa Hospital Amigo del Niño, se señala que las prácticas para la madre amigables al trabajo de parto y el parto son importantes para la salud física y psicológica de las madres y han demostrado mejorar el inicio de la lactancia.18 Bajo los nuevos criterios se le pedirán a los hospitales en forma opcional una avaluación de la política y prácticas de un cuidado amigable para la madre en donde: se fomente el acompañamiento durante el trabajo de parto y el parto, se permita el beber y el comer liviano durante el parto, se fomente el uso de métodos que no utilicen fármacos para aliviar el dolor y se practique un cuidado que no involucren procedimientos invasivos a menos que se requieran específicamente.

Ha llegado el momento de que Puerto Rico se incorpore a estas corrientes que son modelo de desarrollo social, respeto a la mujer, restablecimiento de una relación de respeto mutuo entre proveedor y consumidora, y el único vehículo racional para atender la crisis medicolegal que socava esa relación. En el proceso se sientan las bases y se crea el escenario para la promoción efectiva de la lactancia materna. Es una responsabilidad ética de todos los profesionales de la salud informar a todas las mujeres embarazadas sobre los riesgos de la medicalización del parto y las cesáreas innecesarias, lo hemos hecho hasta ahora y lo seguiremos haciendo. Ni las presiones, ni las amenazas, ni la persecución evitarán que cumplamos nuestra obligación moral.
 Referencias:
1. American Academy of Pediatrics, Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2005;115:496-506. 
2. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, Ventura SJ, Menacker F, Kirmeyer S, Munson ML. Births: Final data for 2005. National vital statistics reports; vol 56 no 6. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2007.
3. Tudehope D, Bayley G, Munro D, Townsend S. Breastfeeding Practices and Severe Hyperbilirubinemia. J Paediatr Child Health 1991;27: 240-4.
4. Wagner M. Pursuing the Birth Machine: the Search for Appropriate Birth Technology, ACE Graphics, Sydney & London. 1994
5. Wagner M. Born in USA: How a broken maternity system must be fixed to put women and children first. University of California Press: Los Angeles, Ca. 2006
6. Olza I, Lebrero Martínez E. ¿Nacer por cesárea? Como evitar cesáreas innecesarias y vivir cesáreas respetuosas. Grupo Editorial Norma, Bogotá, Colombia. 2006
7. Dundes L. The evolution of the maternal birthing position. Am J Public Health 1987;77: 636-41.
8. Righard L et al. Effect of delivery room on success of first breastfeed. Lancet 1990; 336: 1105-7.
9. Lieberman E, Lang J, Richardson DK, Frigoletto FD, Heffner LJ, Cohen A. Intrapartum Maternal Fever and Neonatal Outcome. Pediatrics 2000;105: 8-13.
10. American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for Perinatal Care. 4th. Ed. Washington, DC: AAP, ACOG. 2007.
11. Grant A. Monitoring the fetus during labor. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse M, Editors. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press. 1989
12. Sleep J, Grant A. Berkshire perineal management trial: three year follow up. Br Med J 1979;295: 749-51.
13. Buekens P, Lagasse R, Dramaix M, Wollast E. Episiotomy and third degree tears. Br J Obstet Gynecol 1985;92:820-3.
14. Klein MC, Gauthier RJ, Jorgensen SH et al. Does episiotomy prevent perineal trauma and perineal floor relaxation? Online J Curr Clin Trials Jul 1 1992;1, Doc 10:[6019 words; 65 paragraphs].
15. Robinson JN, Norwitz ER, Cohen AP, Lieberman E. Predictors of episiotomy use at first spontaneous vaginal delivery. Obstet Gynecol 2000: 96: 214-8.
16. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics. 22nd. edition. McGraw- Hill Medical Publishing Division. 2005.
17. Baby-Friendly USA. The Ten Steps to Successful Breastfeeding. Sandwich, MA.
18. UNICEF/WHO. Baby Friendly Hospital Initiative, revised, updated and expanded for integrated care, Section 1, Background and Implementation, Preliminary Version, January 2006.
19. Newman J. Breastfeeding Problems Associated with the Early Introduction of Bottles and Pacifiers. J Hum Lact 1990;6:59-63.
20. Neifert M, Lawrence R, Seacat J. Nipple confusion: toward a formal definition. J Pediatr 1995;126: S125-S129.
21. Pérez-Escamilla R, Pollit E, Lönnerdal B, Dewey KG. Infant feeding policies in maternity wards and their effect on breastfeeding success: an analytical overview. Am J Public Health 1994;84:89-95.
22. Howard CR, de Blieck EA, ten Hoopen CB, Howard FM, Lanphear BP, Lawrence RA. Physiologic stability of newborns during cup and bottle feeding. Pediatrics 1999;104: 1204-7.
23. DiGirolamo AM, Grummer-Strawn LM, Fein S. Maternity care practices: implications for breastfeeding. Birth 2001, 28, 94-100.
24. Rowe-Murray HJ, Fisher JR. Baby friendly hospital practices: cesarean section is a persistent barrier to early initiation of breastfeeding. Birth. 2002 Jun;29(2):124-31.
25. Chien LY, Tai CJ. Effect of delivery method and timing of breastfeeding initiation on breastfeeding outcomes in Taiwan. Birth. 2007 Jun;34(2):123-30.
26. Awi DD, Alikor EA. Barriers to timely initiation of breastfeeding among mothers of healthy full-term babies who deliver at the University of Port Harcourt Teaching Hospital. Niger J Clin Pract. 2006 Jun;9(1):57-64.
27. Crowell, M.K., Hill, P.D. & Humenick, S.S. Relationship between obstetric analgesia and time of effective breastfeeding. Journal of Nurse Midwifery 1994, 39,150-56.
28. Coalition for Improving Maternity Services. The Mother-Friendly Childbirth Initiative. CIMS, Ponte Vedra, Fla., 1996.
29. Wagner M. Creating you birth plan – The definitive guide to a safe and empowering birth. The Berkley Publishing Group, New York, 2006.

5 de julio de 2012

El sueño infantil en las culturas

Tomado del blog Mimos y Teta
¿Existe el insomnio infantil? El sueño infantil en las culturas

Autora: Meredith Small
McKenna empezó a hacerse preguntas sobre el sueño del infante humano. ¿Por qué debía Jeff dormir solo, si dormía mejor con uno de sus padres? ¿Algún bebé humano está diseñado por la evolución para dormir solo? ¿Cómo duerme la mayoría de los bebés del mundo? ¿Y cuáles son las consecuencias de dormir solo y de dormir acompañado?
Small, Meredith: Nuestros hijos y nosotros
Jenny Calhoun, de dos meses de edad, duerme en el hueco del brazo materno; cada vez que se mueve en sueños, diez finos cables pegados a su cara y a su cabeza calva ondulan hacia todos lados, dándole el aspecto de una medusa bebé. Su madre, Amy Calhoun, abre los ojos soñolientos en el cuarto apenas iluminado, fijando una mirada inexpresiva en la diminuta cara que tiene a pocos centímetros. Los cables pegados a su cabeza se bambolean hacia la bebé, en tanto ella estira una mano inconsciente para dar a Jenny unas palmaditas tranquilizadoras.

Luego Amy acomoda la manta de la pequeña y ambas vuelven a hundirse en un sueño más profundo. Dos cuartos más allá, el antropólogo James McKenna contempla las doce agujas del polígrafo, que saltan en tándem cuando Jenny y Amy se mueven, cambian el plano de sueño y se dejan llevar. Los trazos del polígrafo representan lo que McKenna ve en la pantalla del monitor; las agujas brincan en respuesta a una emisión eléctrica, marcando líneas desiguales en un rollo de papel. Hasta un novato puede ver que las líneas de la madre y las de la bebé hacen un dibujo similar.

Los patrones de la actividad cerebral, el ritmo cardiaco, el movimiento muscular y la respiración son similares porque las dos experimentan una excitación mutua; juntas, ascienden, cruzan y descienden por varios planos de sueño. En la cara de McKenna se insinúa una sonrisa de duende: ha visto muchas veces ese patrón, pero nunca deja de divertirlo comprobar que la naturaleza utilice tan claramente el vínculo madre-bebé, aun en sueños. Este trabajo, junto con sus estudios previos sobre la conducta de los primates, lo ha convencido de que la mayoría de nuestras ideas sobre el sueño infantil son una construcción cultural, en peligroso desacuerdo con las necesidades biológicas y emocionales de los bebés. "Si tienes un bebé -dice McKenna cuando se le presenta la oportunidad- duerme con él."

En 1978, Jim McKenna y su esposa tuvieron un bebé, un varón llamado Jeffrey. El nacimiento de ese niño fue una coyuntura crítica en la vida de McKenna, en más de un sentido. Hasta ese año era conocido por sus trabajos sobre los monos langures, grandes monos grises de la India, famosos por su estilo maternal laissez-faire: a menudo otros monos de la tribu arrebatan al recién nacido de brazos de su madre para pasarlo de uno a otro como si fuera un muñeco. Pero si McKenna estaba muy enterado sobre la manera de criar de los monos, no lo estaba tanto en cuanto a cómo criar a su propio hijo. Uno de los problemas era el sueño: como cualquier recién nacido, Jeff se revolvía, alborotaba y no quería dormir cuando debía. McKenna no tardó en descubrir que una manera de inducirlo al sueño era dormir con él. "Me acostaba con él y respiraba como si estuviera dormido", recuerda McKenna, 18 años después. Y respira profundamente, bombeando el pecho ante mí como si aún tuviera a su bebé arropado sobre él. "Noté que respondía muy bien a estas claves respiratorias. Entonces me pregunté de qué me asombraba: lo que tenía ante mí era un bebé de primate, nacido sin desarrollar, que la selección había hecho sensible al contacto y al cuidado de sus padres."

Sobre la base de esas siestas con su bebé, empujado por una mente antropológica que se dispara en todas direcciones cuando inicia una empresa erudita, McKenna empezó a hacerse preguntas sobre el sueño del infante humano. ¿Por qué debía Jeff dormir solo, si dormía mejor con uno de sus padres? ¿Algún bebé humano está diseñado por la evolución para dormir solo? ¿Cómo duerme la mayoría de los bebés del mundo? ¿Y cuáles son las consecuencias de dormir solo y de dormir acompañado? Esta obra se ha convertido en piedra fundamental de la etnopediatría; combina la historia cultural, la etnografía y las medidas biológicas. Y se propone modificar radicalmente la manera en que muchos crían a sus hijos.

Sueño infantil y cultura

La gente pasa durmiendo una tercera parte de su vida. Y no dormimos de cualquier manera. La cultura y la costumbre, las tradiciones recibidas de las generaciones anteriores determinan cómo dormimos, con quién y dónde. Durante la mayor parte de la historia humana, niños y bebés durmieron con su madre o quizá con ambos padres. Nuestros remotos antepasados vivían en pequeños grupos que subsistían cazando y recolectando; cabe suponer que estas agrupaciones, en sus albergues temporarios, no tenían dormitorios separados para padres e hijos. Hace sólo 200 años que algunas culturas empezaron a construir viviendas con más de un cuarto; aun hoy es rara esa intimidad para el descanso, como no sea en las sociedades más ricas. En la actualidad, la mayoría de los habitantes del mundo vive aún en albergues de un solo cuarto, donde se llevan a cabo todas las actividades, ya sea durante la vigilia o mientras se duerme.

El antropólogo John Whiting descubrió una simple asociación entre el clima y el hecho de que los niños durmieran con los padres (entre otras conductas). Evaluando 136 sociedades de las que tenía información, delineó cuatro clases de disposición típica para el descanso hogareño: madre y padre en la misma cama, con el bebé en otro lecho; madre y bebé juntos y el padre en otro lugar; todos los miembros de la familia en camas separadas, y todos los miembros de la familia en una misma cama. Según descubrió, el patrón predominante en todas las culturas era el de la madre durmiendo con su hijo y el padre en otro lugar (50 por ciento de las 136 culturas). En otro 16 por ciento, el bebé dormía con los padres. Whiting apuntaba que muchas de estas culturas eran poligámicas, de modo que el padre variaba entre distintas casas y camas, mientras que la unidad estable era, en realidad, la de cada madre con su hijo.

También descubrió una relación con el clima frío. El hombre duerme con su mujer, como rutina, en los lugares donde la temperatura invernal cae por debajo de los 10 grados centígrados -presumiblemente, más por abrigo que por ningún otro motivo-, pero a menudo lo hacen por separado cuando el clima es más cálido. Por otra parte, el sitio donde duerme el bebé suele ajustarse a una situación climática diferente: por lo general lo hace con la madre en las zonas de clima cálido, pero en climas más fríos, los bebés son envueltos en una manta sujetados a una tabla, para reducir al mínimo la pérdida de calor. No obstante, estas culturas representan una pequeña minoría de la población humana.

El sueño de los niños como modelo de vida

Puesto que los padres controlan dónde duerme cada uno, es su sabiduría popular la que dictamina las disposiciones para dormir. Como he dicho antes, en aquellas culturas donde el principal objetivo de los padres es integrar a los niños en la familia, el hogar y la sociedad, se mantiene a los bebés al alcance de la mano, aun durante la noche. Los bebés duermen solos primordialmente en aquellas sociedades (principalmente en el Occidente industrializado y sobre todo en Estados Unidos), en las que se da importancia a la independencia y a la confianza en uno mismo. Subrayando este inconsciente objetivo social hay un supuesto aún más fundamental, sostenido por los norteamericanos y algunos otros grupos: que la manera de tratar a los niños desde el primer día tiene un efecto importante sobre lo que harán cuando sean adultos. No todas las culturas comparten esta filosofía. Los gusii, por ejemplo, consideran que la infancia es un período de dependencia, durante el cual el objetivo no es modelar al bebé, sino mantenerlo con vida. Creen que los padres deben esperar hasta la niñez para iniciar la educación. Para los mayas, madre y bebé son una unidad inseparable; ellos creen que los pequeños no están listos para la orientación hasta que aprenden a hablar y a razonar. En esta cultura no se considera que los recién nacidos sean susceptibles a la enseñanza, sino que sólo necesitan cuidados. En otras palabras: el sueño puede adquirir un tono moral. Y la base de esa moralidad es cultural, por supuesto.

Los padres norteamericanos creen que es moralmente "correcto" para los infantes dormir solos, aprendiendo así a ser independientes y autosuficientes. Que los padres duerman con sus hijos les parece extraño, psicológicamente patológico y hasta pecaminoso. Aquellas culturas en las que se duerme con el bebé piensan que la práctica occidental de acostarlo aparte es amoral y constituye una forma de descuido o irresponsabilidad de los padres. "En ambas culturas, los padres están persuadidos de que su estructura moral es la "correcta".

La diferencia de actitud también refleja la manera en que las diferentes culturas ven el sueño, en general. Los mayas lo tratan como si fuera una actividad social, por lo que dormir sin compañía les parece penoso, mientras que los norteamericanos lo consideran un tiempo para la intimidad: el sacrificio es compartir la cama. Además, distinguen claramente entre día y noche y la clase de actividades que se pueden realizar en cada momento de día, mientras que a los Kung San les resulta muy natural despertar en medio de la noche y pasar unas cuantas horas conversando en torno de la fogata. En su cultura no existe el insomnio, porque nadie pretende dormir toda la noche. En realidad, la investigación intercultural del sueño ha demostrado que despertar por la noche es mucho menos frecuente en las culturas occidentales que en otras.

Sin embargo, los padres occidentales toman como mucho más problemáticos esos momentos de vigilia, relativamente pocos, que suele tener un bebé durante la noche, en comparación con otras sociedades donde el sueño infantil es mucho más ligero. Pero no es sólo la industrialización o la modernidad lo que ha fomentado las noches de sueño solitario e ininterrumpido. Como mencioné anteriormente, los niños japoneses duermen con sus padres hasta la adolescencia. Aunque haya otros cuartos y otras camas disponibles, se acuestan en futons en la habitación de sus padres. Los japoneses ven en el niño a un organismo biológico aparte, que debe ser atraído hacia una relación interdependiente con los padres y la sociedad, sobre todo con la madre. Ellos prefieren no dormir solos, no pretenden -y probablemente no conciban que a alguien pueda interesarle- dormir solos. Compartir la cama con alguien que no sea la pareja también quita énfasis a la connotación sexual de la noche y la cama que tanto impera en la sociedad norteamericana.

Para los japoneses, el concepto de familia incluye compartir la noche; el modelo de familia tiende a orientarse hacia la madre y los niños, con el padre afuera, a diferencia de la versión norteamericana de la familia nuclear, con los padres como pareja sacrosanta y los niños subordinados a esa relación primaria. Otras naciones industrializadas han fijado patrones de expectativa en cuanto al sueño de los niños. Los holandeses, según han descubierto Sara Harkness y Charles Super, expertos en desarrollo infantil, piensan que es preciso regular estrictamente a los bebés, tanto en el sueño como en todos los demás aspectos. También atribuyen los problemas de sueño infantil a alguna interrupción en la rutina. Mientras los padres norteamericanos se esfuerzan por hallar soluciones a corto plazo para que sus hijos duerman toda la noche -paseos en coche, ruidosas aspiradoras, osos de peluche que dejan oír el ritmo de un corazón-, a los niños holandeses se los acuesta temprano, todas las noches a la misma hora, dejando que se adapten. Y si se despiertan, tienen que entretenerse solos y levantarse cuando llegue la hora.

Las madres holandesas mantienen este plan regulado haciendo todos los días lo mismo. No corren de acá para allá con sus hijos ni los llevan a pasear en coche. No creen en el estímulo y la excitación constantes para desarrollar las facultades cognitivas de los bebés. En cambio les ofrecen un ambiente estable, que permite pocas interrupciones y alteraciones. Como los japoneses, tienden a tener una opinión consensuada sobre la crianza. La regla de oro consiste en tener horarios regulares, para dormir y para todo lo demás.

Meredith Small
Extractado de: Nuestros hijos y nosotros